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En 3 simples pasos (Cotización – Carga de Datos – Declaración de Salud) podrás acceder a Bristol Medicine | Medicina Prepaga. Cotizá Tu Plan de Salud y Asociate durante las 24 hs desde cualquier lugar.

Sin Cargo

Durante el proceso de afiliación Online NO se pedirán datos de su tarjeta de crédito ni se le cobrarán cargos, el pago de la cuota se hace una vez que la solicitud es verificada y aprobada por el Departamento Comercial.

Beneficios Adicionales

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Integrantes

Datos Personales ( Socio Titular )

Domicilio:

Grupo Familiar
( Ingrese a continuación los datos de los integrantes de su grupo familiar primario que quiera tener a cargo en su cobertura médica )


Cónyuge
( Se deberá adjuntar certificado de matrimonio o concubinato al momento del alta )

Hijos
( Se deberá adjuntar certificado de nacimiento al momento del alta )




Decl. de Salud

Declaración jurada de antecedentes de salud (Internaciones, enfermedades, operaciones y accidentes anteriores a la afiliación)

Responder con referencia al titular e integrantes del grupo familiar a asociar

Complete el siguiente cuestionario, ampliando las respuestas afirmativas en el campo “observaciones y comentarios”

TITULAR CÓNYUGE HIJO/A 1 HIJO/A 2 HIJO/A 3 HIJO/A 4
Antecedentes Neurológicos / Psiquiátricos
Alteraciones Visuales
Alteraciones de nariz, garganta u oído
Diabetes / Sobrepeso/ Obesidad
Alteraciones de la sangre
Alteraciones Pulmonares
Nódulos, quistes o tumores de mama
Alteraciones renales/vegija/próstata
Alteraciones ginecológicas y/u obstétricas
Afecciones musculares y/o de huesos
Practica o ha practicado deportes de riesgo
¿Toma alguna medicación?
¿Enfermedades congénitas o hereditarias? ¿Enfermedades infectocontagiosas, inmunológicas o degenerativas?
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico o tiene indicado realizarse estudios y/o prácticas médicas?
¿Le han realizado o indicado en los últimos 12 meses estudios de resonancia magnética, tomografías o biópsias?
¿Está, cree estar embarazada o planifica estarlo?
Fuma
¿Se encuentra en buen estado general de salud?

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Términos y condiciones:
El presente formulario es una solicitud de pre-afiliación a Bristol Medicine SRL, el mismo queda sujeto a aprobación del departamento de afiliaciones de Bristol Medicine SRL, para completar la solicitud el interesado se compromete a firmar la declaración jurada de salud y a presentar la documentación requerida, hasta tanto esto no suceda no se dará curso a la afiliación del interesado y/o su grupo familiar a Bristol Medicine SRL.

El suscripto declara bajo juramento que la información completada en el presente formulario es auténtica y toma conocimiento de que cualquier falseamiento, omisión o inexactitud en la misma, deliberada o no, invalidará la condición de afiliado, sin prejuicio de Bristol Medicine S.R.L. a exigir la restitución del costo de las prestaciones otorgadas en acciones civiles y sanciones penales que pudieran corresponder.

Bristol Medicine SRL se reserva el derecho de aceptar o rechazar en el término de 10(diez) días hábiles. A los fines de la ley 25326 y su dictamen regulatorio presto expresa conformidad para que los datos que figuran en este formulario, se destinen a brindar a terceros y que integren el archivo, registro y banco de datos que Bristol Medicine S.R.L. posee.  Estoy en conocimiento que mi incorporación y de mi grupo familiar al sistema entrará en vigencia a los 10(diez) días hábiles de la aceptación de la presente solicitud, fecha en la que se entregarán las credenciales correspondientes y que la afiliación tendrá una duración de 12(doce) meses a partir de esa fecha, renovándolo con una anticipación no menor a 60(sesenta) días corridos. Declaro haber leído y acepto en su totalidad las condiciones detalladas en el reglamento general de Bristol Medicine SRL, conociendo la Cartilla de Prestadores.

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