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Integrantes

Datos Personales ( Socio Titular )

Domicilio:

Grupo Familiar
( Ingrese a continuación los datos de los integrantes de su grupo familiar primario que quiera tener a cargo en su cobertura médica )


Cónyuge
( Se deberá adjuntar certificado de matrimonio o concubinato al momento del alta )

Hijos
( Se deberá adjuntar certificado de nacimiento al momento del alta )

Decl. de Salud

Declaración jurada de antecedentes de salud (Internaciones, enfermedades, operaciones y accidentes anteriores a la afiliación)

Responder con referencia al titular e integrantes del grupo familiar a asociar

Complete el siguiente cuestionario, ampliando las respuestas afirmativas en el campo “observaciones y comentarios”

TITULAR CÓNYUGE HIJO/A 1 HIJO/A 2 HIJO/A 3 HIJO/A 4
Antecedentes Neurológicos / Psiquiátricos
Alteraciones Visuales
Alteraciones de nariz, garganta u oído
Diabetes / Sobrepeso/ Obesidad
Alteraciones de la sangre
Alteraciones Pulmonares
Nódulos, quistes o tumores de mama
Alteraciones renales/vegija/próstata
Alteraciones ginecológicas y/u obstétricas
Afecciones musculares y/o de huesos
Practica o ha practicado deportes de riesgo
¿Toma alguna medicación?
¿Enfermedades congénitas o hereditarias? ¿Enfermedades infectocontagiosas, inmunológicas o degenerativas?
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico o tiene indicado realizarse estudios y/o prácticas médicas?
¿Le han realizado o indicado en los últimos 12 meses estudios de resonancia magnética, tomografías o biópsias?
¿Está, cree estar embarazada o planifica estarlo?
Fuma
¿Se encuentra en buen estado general de salud?





Sobre su Cónyuge






Sobre su hijo1






Sobre su hijo2

Sobre su hijo3

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