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Sin Cargo

Durante el proceso de afiliación Online NO se pedirán datos de su tarjeta de crédito ni se le cobrarán cargos, el pago de la cuota se hace una vez que la solicitud es verificada y aprobada por el Departamento Comercial.

Beneficios Adicionales

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Datos Personales ( Socio Titular )

Domicilio:

Grupo Familiar
( Ingrese a continuación los datos de los integrantes de su grupo familiar primario que quiera tener a cargo en su cobertura médica )


Cónyuge
( Se deberá adjuntar certificado de matrimonio o concubinato al momento del alta )

Hijos
( Se deberá adjuntar certificado de nacimiento al momento del alta )

Decl. de Salud

Declaración jurada de antecedentes de salud (Internaciones, enfermedades, operaciones y accidentes anteriores a la afiliación)

Responder con referencia al titular e integrantes del grupo familiar a asociar

Complete el siguiente cuestionario, ampliando las respuestas afirmativas en el campo “observaciones y comentarios”

¿Tiene actualmente o tuvo alguna de las siguientes patologías?
(Marque únicamente las opciones afirmativas)

TITULAR CÓNYUGE HIJO/A 1 HIJO/A 2 HIJO/A 3 HIJO/A 4
Antecedentes Neurológicos / Psiquiátricos
Alteraciones Visuales
Alteraciones de nariz, garganta u oído
Diabetes / Sobrepeso/ Obesidad
Alteraciones de la sangre
Alteraciones Pulmonares
Nódulos, quistes o tumores de mama
Alteraciones renales/vegija/próstata
Alteraciones ginecológicas y/u obstétricas
Afecciones musculares y/o de huesos
Practica o ha practicado deportes de riesgo
¿Toma alguna medicación?
¿Enfermedades congénitas o hereditarias? ¿Enfermedades infectocontagiosas, inmunológicas o degenerativas?
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico o tiene indicado realizarse estudios y/o prácticas médicas?
¿Le han realizado o indicado en los últimos 12 meses estudios de resonancia magnética, tomografías o biópsias?
¿Está, cree estar embarazada o planifica estarlo?
Fuma
¿Se encuentra en buen estado general de salud?






























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